Buone notizie per gli italiani alle prese con problemi di ipercolesterolemia, ovvero colesterolo alto. Infatti, per tenere a bada il colesterolo LDL (dall’inglese Low Density Lipoprotein, lipoproteine a bassa densità) oggi è possibile affidarsi a due anticorpi monoclonali con ottimi risultati: Evolocumab, meglio noto come Rephata, e Alirocumab, conosciuto come Praulent. Ne parliamo con il professor Alberto Margonato, primario di Cardiologia Clinica dell’IRCCS Ospedale San Raffaele.
Cos’è il colesterolo LDL?
« Il colesterolo LDL, a bassa densità molecolare, è il fattore di rischio più potente per le malattie cardiovascolari, che sono in tutto mondo occidentale la prima causa di morte. Si è dimostrato già da molti anni che una riduzione del colesterolo è fondamentale per ridurre la mortalità e l’incidenza di infarto».
Come agisce il colesterolo LDL?
«Il colesterolo entra nella parete arteriosa, crea una placca, la quale cresce nel tempo. All’improvviso può formarsi una trombosi. L’arteria si chiude non trasmette più sangue e ossigeno al cuore; quindi, la parte del muscolo cardiaco che non riceve più sangue e ossigeno da quell’arteria muore e produce l’infarto».
Quali sono i principali fattori di rischio delle malattie cardiovascolari?
«Per ridurre il rischio cardiovascolare bisogna agire sui fattori di rischio modificabili che sono alimentazione, movimento, fumo e ipertensione. Mangiare sano, fare sport, evitare il fumo di sigarette però a volte non basta. Infatti, quando esiste una familiarità è molto probabile che i valori del colesterolo LDL tendano ad aumentare comunque, in particolare con l’aumentare dell’età nell’uomo e durante la menopausa nella donna. È fondamentale dunque abbassare i valori. Ma non è sufficiente un abbassamento modesto, occorre ridurre i target sotto i 70 milligrammi per chi presenta fattori di rischio e addirittura sotto i 55 o i 40 milligrammi per chi ha già avuto eventi cardiovascolari».
Per abbassare il colesterolo LDL fino ad oggi i farmaci per eccellenza erano le statine…
«Per ridurre il rischio cardiovascolare per molto tempo ci siamo affidati alle statine. Ovvero farmaci inibitori di un enzima (idrossi-metilglutaril-coenzima A reduttasi) indispensabile per il processo di produzione del colesterolo da parte dell’organismo. Le statine sono in grado di ridurre i livelli di colesterolo LDL del 50% e del colesterolo totale (dato approssimativamente dalla somma di colesterolo LDL e colesterolo HDL), anche del 30,40%, ma presentano degli effetti collaterali e limiti. In particolare, possono causare dolori muscolari, intolleranza e per alcuni soggetti non sono abbastanza potenti. Infatti, ci sono pazienti con livelli molto alti oppure con familiarità per ipercolesterolemia, per i quali le statine non bastano. Per riuscire ad arrivare ai livelli ottimali è venuta incontro la scienza con una delle scoperte più rivoluzionarie degli ultimi anni, ovvero gli anticorpi monoclonali Evolocumab e Alirocumab, inibitori della proteina PCSK9».
Il meccanismo d’azione per eliminare il colesterolo LDL
«Il colesterolo LDL viene captato dai recettori presenti sulla parete esterna del fegato. Immaginiamo un vagone(colesterolo LDL) che si aggancia ad una locomotiva (recettori). La locomotiva porta il colesterolo cattivo all’interno del fegato, dove viene distrutto, metabolizzato e quindi non va più in circolo. In questo modo non può entrare nelle arterie, causare le placche e di conseguenza l’infarto».
Cosa fa invece la proteina PCKS9?
«La proteina PCKS9 si lega alla locomotiva e al colesterolo LDL quindi abbiamo un treno con due vagoni: uno è il colesterolo cattivo, l’altro la proteina PCKS9. Quando il recettore (la locomotiva) si lega solo al colesterolo LDL (il vagone) una volta che il vagone è stato sganciato e distrutto, la locomotiva ritorna in superficie per agganciare e purificare un’altra molecola di colesterolo cattivo. Ma quando la molecola di PCSK9 si lega al recettore e al colesterolo LDL (formando il secondo vagone) distrugge anche il recettore (la locomotiva) che non può più tornare a prendere altre molecole di colesterolo LDL. Quindi la proteina PCSK9 è molto dannosa perché elimina anche una buona parte di recettori».
Come funzionano gli anticorpi monoclonali?
«Rephata e Praulent, che sono sovrapponibili, sono farmaci che vanno a legarsi alla proteina PCSK9. In questo modo la proteina dannosa non può legarsi al recettore che è libero di portare al centro del fegato il colesterolo LDL e poi tornare su e prende altre molecole. Questo rappresenta il grosso vantaggio che hanno gli anticorpi monoclonali rispetto alle statine».
La soluzione ottimale è rappresentata da questi anticorpi monoclonali?
«In realtà per ottenere i migliori risultati occorre combinare le statine che riducono la produzione di colesterolo dell’organismo, l’ezetimibe, altro farmaco che riduce l’assorbimento di colesterolo e gli anticorpi monoclonali, Rephata o Praulent. Nei casi più resistenti si utilizza anche un quarto farmaco, l’acidobenpedoico che riduce in modo differente la sintesi del colesterolo. Si possono utilizzare tutti insieme quando il paziente è ad alto rischio cardiovascolare perché il colesterolo LDL più si abbassa, meglio è».
